Наши врачи

Наш ведущий специалист - Михаил Михайлович Венёвцев
подробнее »


Сифилис!
В кабинете клиники на м.Южная проводится профилактика от заражения венерическими инфекциями, которую можно провести не позднее 72 часов от случайного контакта. Профилактику сифилиса можно сделать до 14 дней после контакта. подробнее »

Гонорея мужчин

Принципы обследования больных гонореей мужчин. Анамнез: выясняют характер половой жизни, дату последнего полового контакта, время появления выделений из уретры и других симптомов. Важно знать, принимал ли больной какие-нибудь медикаменты во время вероятной инкубации или после начала болезни. Одновременно собирают сведения о предполагаемом источнике заражения и других половых партнерах. Особо отмечают наличие в прошлом венерических заболеваний, в частности гонореи и других мочеполовых инфекций, полноценность последующего контроля и т. д.

В амбулаторной карте или истории болезни необходимо отразить переносимость лекарств, в первую очередь антибиотиков.

Общеклиническое обследование проводится по обычным правилам и имеет целью определить общее состояние больного, наличие поражений внутренних органов и нервной системы, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор метода терапии.

Топическая диагностика начинается с осмотра и пальпации полового члена. Обращают внимание на состояние крайней плоти, уздечки, наличие парауретральных ходов, аномалий развития уретры, воспалительных изменений в области ее наружного отверстия, кожи головки и крайней плоти. Пальпацией определяют наличие инфильтратов и узелковых уплотнений в уретре, в коже полового члена, состояние лимфатических сосудов полового члена и паховых лимфатических узлов. Учитывают количество, цвет, консистенцию отделяемого из уретры и берут материал для микроскопии, а при необходимости и для посева на гонококки. Учитывая частоту смешанных инфекций, следует одновременно делать анализы на трихомонады, хламидии и уреаплазмы. Осматривают область заднего прохода (гиперемия, гной и слизь в анальных складках).

После взятия мазков больной выпускает мочу в два стакана. Помутнение, гнойные нити и хлопья только в первом стакане, как правило, свидетельствуют об изолированном поражении переднего отдела уретры (передний уретрит). При тотальной пиурии (высокий лейкоцитоз в обоих стаканах) необходимо выяснить ее источник (предстательная железа, семенные пузырьки, воспаление верхних мочевых путей). Если моча мутная при скудных выделениях из уретры или при их отсутствии, это может быть связано, как и помутнение только второй порции мочи, с нарушениями солевого обмена. В последнем случае легкое подогревание мочи и добавление к ней разведенной хлористоводородной кислоты устраняют помутнение.

Чтобы быстро составить более точное представление о причине мутности мочи, рекомендуется схема Ульцмана: при постепенном подогревании моча в пробирке становится прозрачной, если помутнение вызвано кислыми мочекислыми солями (уратурия); помутнение делается более густым, если оно обусловлено углекислой известью (карбонатурия), фосфатами (фосфатурия) или гноем (пиурия). Помутнение остается без изменений даже после вливания в мочу уксусной кислоты, если имеются слизь (муцинурия), сперматозоиды (спермурия) или бактерии (бактериурия). Если от прибавления нескольких капель уксусной кислоты без подогревания пробирки помутнение исчезает с образованием газа, то имеется карбонатурия; просветление мочи без газообразования свидетельствует о фосфатурии. При пиурии просветления не происходит.

Свежевыпущенную первую порцию мочи необходимо отправить в лабораторию для анализа осадка на трихомонады и цитологического исследования. Микроскопия осадка выявит наличие микроорганизмов при бактериурии и кристаллы солей.

Пальпация органов мошонки позволяет обнаружить инфильтраты, рубцы и спайки в результате имеющегося или перенесенного воспаления яичка и его придатка. Необходимо прощупать семенной канатик и установить, хорошо ли выявляются его отдельные составные части (семявыносящий проток, сосуды, оболочки), нет ли в нем инфильтратов, скопления жидкости и т. д. Показано пальпаторное обследование (но не массаж для получения секрета!) куперовых желез (больной лежит на спине, ноги приведены к животу) и предстательной железы (лучше в коленно-локтевом положении). Этими мероприятиями ограничивается топическое обследование у больных свежими острыми и подострыми неосложненными уретритами.

При торпидных, затянувшихся и хронических уретритах необходимо установить состояние предстательной железы, семенных пузырьков и куперовых желез и взять для микроскопии их секрет, если нет противопоказаний в виде острых осложнений. Совершенно обязательно в таких случаях установить локализацию и характер патологических изменений в уретре с помощью уретроскопии, позволяющей наиболее точно и демонстративно определить вид и расположение поражения уретры и, следовательно, назначить рациональную терапию. При образовании узких рубцовых сужений в уретре (стриктуры), делающих уретроскопию невозможной, в настоящее время для топической диагностики не применяют эластичные головчатые и нитевидные бужи, а прибегают к восходящей или нисходящей уретрографии. Она не только четко выявляет патологические изменения в уретре, располагающиеся проксимальнее стриктуры, и потому недоступные для уретроскопии, но и дает возможность обнаружить каверны в предстательной железе при туберкулезе, дивертикулы, опухоли и т. д. [Гехман Б. С., 1967].

В венерологической практике обычно используют "сухую" уретроскопию, методика которой подробно описана в монографиях А. И. Васильева (1955), Н. С. Ляховицкого (1969), В. И. Жукова (1983), И. И. Ильина (1983) и др. "Сухая" уретроскопия доступна в амбулаторных условиях, достаточно проста и пригодна для осмотра переднего и заднего отделов уретры. Ощупывая уретру на тубусе уретроскопа, можно выявить ограниченные периуретральные инфильтрации и закрытый уретральный аденит (закупоренные железы Литтре). Эндоскопия позволяет легко распознать различные изменения эпителия (эрозии, грануляции, лейкоплакии и пр.), воспаление желез Литтре, уретральных фолликулов и лакун, мягкие, переходные и твердые инфильтраты в подслизистом слое, поражения семенного бугорка, опухоли и инородные тела уретры. Уретроскопия допустима лишь при отсутствии острого воспаления уретры и половых желез. Узкое наружное отверстие уретры или его рубцовое сужение служит показанием к меатотомии.

Без уретроскопии немыслимы квалифицированная диагностика и лечение уретритов, а также контроль за излеченностью. Она выявляет патологию уретры даже тогда, когда при двухстаканной пробе обе порции мочи чистые [Яхницкий Г. Г. и др., 1983], помогает диагностировать некоторые процессы с типичной эндоскопической картиной (уретриты вследствие опухоли или инородного тела), позволяет заподозрить туберкулуз уретры, сифилис, кандидоз, герпес и т. д. Врач, не владеющий уретроскопией и эндоуретральными вмешательствами, может оказаться беспомощным при диагностике и терапии больных с урогенитальной патологией, как показывает следующий пример.

Симптоматика гонорейного уретрита у мужчин. Гонорея у мужчин, как правило, представляет собой специфическое воспаление мочеиспускательного канала. Все остальные виды гонорейных поражений, за небольшим исключением, следует рассматривать как осложнения уретрита.

Свежий гонорейный уретрит (с давностью инфекции до 2 месяцев) у мужчин может протекать остро, подостро и торпидно (малосимптомно). Частота этих вариантов оценивается различными авторами по-разному. Современные исследователи обычно подчеркивают, что "в последние годы увеличилась частота торпидной и субъективно-асимптомной гонореи у мужчин [Мавров И. И., Туранова Е. Н, Скуратович А. А., 1980]. Например, Г. К Чучелин, Ю. И. Грачев (1977) писали, что в 1964-1968 гг. торпидная гонорея наблюдалась у 4% мужчин, а в 1969-1974 гг. - уже у 10%. Однако еще в 1948 г. А. М. Кричевский заметил, что гонорея у мужчин в 70% случаев протекает подостро или торпидно. Торпидные формы гонореи В. И. Кечкер и соавт. (1970) зарегистрировали у 20% мужчин, В. Г. Кравченко (1970) - у 48,7%, Т. А. Кислова, Н. П. Шамшин (1971) - у 56%. Такая противоречивость связана, по-видимому, с разной оценкой клинических симптомов уретрита и с различиями в обследуемых группах больных. В частности, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 2 раза чаще встречается торпидное течение гонореи [Малышев А. М. и др., 1985]. Инкубационный период при гонорейном уретрите колеблется от 1 дня до 2-3 недель и более. В послевоенный период отмечается тенденция к некоторому увеличению средней продолжительности инкубации. Длительность скрытого периода до 5 дней В. И. Жуков (1983) наблюдал у 38% больных, 5-10 дней - у 40% и более 10 дней - у 22%. По нашим данным, средняя продолжительность инкубации составила 7,1 дня, а при смешанной инфекции гонококками и трихомонадами - даже 10,4 дня. Установлено, что инкубация более короткая при острых формах уретрита, а более продолжительная - при торпидных. А. Е. Федоренко (1980) нашел, что средняя продолжительность инкубации у страдающих хроническим алкоголизмом составляла 15,8 дня, а у практически непьющих мужчин - только 5,6 дня.

Острая форма свежего гонорейного уретрита характеризуется значительными воспалительными изменениями: губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы и отечны; сама уретра инфильтрирована, ее пальпация болезненна; иногда в ней прощупываются мелкие болезненные узелки с просяное зерно - воспаленные железы слизистой оболочки. Гиперемия и отечность могут распространяться на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Из уретры свободно вытекают гнойные выделения желтовато-зеленоватого цвета. Гноя так много, что он быстро накапливается после мочеиспускания и оставляет характерные пятна на белье. Обильные выделения нередко мацерируют внутренний листок крайней плоти. На головке полового члена могут образоваться эрозии; гнойный экссудат скапливается в препуциальном мешке, присоединяется вторичная бактериальная флора, что при узкой и длинной крайней плоти нередко приводит к воспалительному фимозу. Иногда (в настоящее время исключительно редко) бывает чрезмерно острое течение уретрита, при котором инфильтрация и отек слизистой оболочки уретры особенно заметны, губки уретры как бы вывернуты и стекловидно набухают, половой член находится в полуэрегированном состоянии, а в отделяемом постоянно имеется примесь крови.

При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, во втором - чистая, прозрачная. Если воспаление распространяется на задний отдел уретры, то возникают симптомы заднего уретрита (уретроцистита): учащенное мочеиспускание с императивными позывами, резкие боли в его конце вследствие спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах), нередко терминальная гематурия, приводящая к окрашиванию мочи в цвет мясных помоев. Так как при тотальном уретрите поражаются не только задний отдел уретры и шейка мочевого пузыря, но и расположенный в задней уретре семенной бугорок, могут возникнуть симптомы колликулита: учащенные болезненные эрекции и поллюции, иногда гемоспермия.

Несмотря на острое течение уретрита, общее состояние больного, как правило, не страдает, температура тела остается нормальной. Даже без лечения воспаление в уретре постепенно затихает, уменьшается количество отделяемого, ослабевают субъективные расстройства, и уретрит спустя 2-3 недели становится подострым, а в дальнейшем переходит в хроническую форму. При своевременном лечении антибиотиками в соответствующих дозах обычно наступает выздоровление в течение немногих дней. По-видимому, в части случаев возможно и спонтанное излечение [Порудоминский И. М., 1952]. Однако у большинства больных без лечения неизбежен переход уретрита в хроническую форму, чему способствует угнетение иммунной реактивности при хронической гонорее [Каскевич Л. И., Федорова Л. Г., 1983; Долгов А. Д., Родин Ю. А., 1985; Ткешелашвили Л. К. и др., 1985].

Подострая форма гонорейного уретрита ныне настолько часта, что нередко ее и считают "классической" острой гонореей. Она отличается тем, что гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу головки и крайней плоти. Отделяемого меньше, в более или менее заметном количестве оно накапливается только после длительного перерыва в мочеиспускании (например, после сна), хотя стекающий гной оставляет пятна на белье. Выделения могут быть также гнойно-слизистыми, беловатого цвета. При двухстаканной пробе моча в первом стакане бывает мутной или опалесцирующей, с тяжелыми гнойными нитями. Болевые ощущения также заметно слабее, чем при острой форме. Лишь переход воспаления на задний отдел уретры усиливает субъективные расстройства, появляются симптомы, типичные для заднего уретрита, но выраженные слабее, чем при острой форме гонорейного уретрита.