Наши врачи

Наш ведущий специалист - Михаил Михайлович Венёвцев
подробнее »


Сифилис!
В кабинете клиники на м.Южная проводится профилактика от заражения венерическими инфекциями, которую можно провести не позднее 72 часов от случайного контакта. Профилактику сифилиса можно сделать до 14 дней после контакта. подробнее »

Гонорея женщин

За последние десятилетия участились случаи вялого течения гонореи у женщин, т. е. заболевание независимо от длительности остается субъективно бессимптомным. Durel (1957) называет такую гонорею "немой". Частота субъективно асимптомной гонореи составляет от 75-77,6% [Сергеева В. Г., I960; Теохаров Б. А., 1968; Шамшин Н. П., 1980; Туранова Е. Н., 1983] до 83-91% [Ситарская Л. В., 1972; Яцуха М. В., 1974; Brown, 1971]. Р. Д. Овсянникова (1975) наблюдала субъективно асимптомное течение у 70% беременных, больных гонореей; 54,7% больных свежей восходящей гонореей и 69,2% больных хронической гонореей сами не обращаются к врачу [Частикова А. В., 1967; Хилков В. А. и др., 1979] и выявляются лишь при диспансерном обследовании.

Несколько реже гонорея с самого начала протекает вяло (так называемая торпидная гонорея), воспалительные явления в гениталиях почти отсутствуют. Однако и эта форма свежей гонореи имеет тенденцию к росту. Так, если в 1964-1968 гг. она отмечалась у 20% женщин, то в 1969-1974 гг. - у 33% [Туранова Е. Н. и др., 1977; Яцуха М. В., 1981]. Торпидное течение гонореи обусловлено снижением реактивности макроорганизма, изменением биологических свойств гонококков, особенно под влиянием антибиотикотерапии. Это подтверждается электронно-микроскопическими исследованиями [Овчинников Н. М. и др., 1976; Акышбаева К. С., 1976; Дмитриев Г. А., 1976; Willcox, 1964, и др.]. Одной из причин вялого течения гонореи может быть понижение функции яичников, которое проявляется снижением экскреции суммы эстрогенов и их фракций [Ситарская Л. В., 1969]. С. А. Артемьев (1954) отмечал, что большую роль в торпидном течении гонореи у женщин играют неадекватные дозы сульфаниламидов, которые снижают вирулентность гонококков и остроту воспалительного процесса. Немаловажное значение имеет и образование L-форм гонококка [Овчинников Н. М. и др., 1982]. Такие больные очень опасны в эпидемиологическом отношении [Частикова А. В., 1974; Борщевская Р. П., 1981].

Второй особенностью гонореи у женщин является то, что она часто протекает как смешанная инфекция - заболевание обусловлено гонококками и влагалищными трихомонадами у 70-80% больных [Теохаров Б. А., 1968; Жосан А. Я., 1974; Овчинников Н. М. и др., 1979; Шамшин Н. П., 1980; Walther, 1972]. Гонококки в ассоциации с влагалищной трихомонадой обнаруживаются у 96% больных острой восходящей гонореей [Частикова А. В., 1967] и у 46-50% беременных, больных гонореей [Мажбиц А. М, 1968; Овсянникова Р. Д., 1975]. При электронно-микроскопическом исследовании Г. Н. Яшкова (1977) установила, что при смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции происходит фагоцитоз гонококков влагалищными трихомонадами (эндоцитобиоз). "Переживание" гонококками антибиотикотерапии и их размножение в трихомонадах позволяют рассматривать трихомонаду как резервуар гонококковой инфекции. А. Я. Жосан (1973) при помощи гистеросальпингографии и пельвиографии, выполненных у 158 женщин со смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией, установил перитонеальную форму бесплодия в 22% и бесплодие, обусловленное непроходимостью труб, у 78% обследованных.

Смешанная гонорейно-кандидозная инфекция выявляется у 19,8-30% обследуемых [Чхиквишвили М. М., 1975; Овсянникова Р. Д., 1975]. Одновременное заболевание гонореей, кандидозом и трихомонозом диагностируется у 10,8% больных [Жосан А. Я., Овсянникова Р. Д., 1975].

Необходимо помнить о возможности одновременного заражения гонореей и сифилисом. И. Г. Шахверди (1980) среди больных заразными формами сифилиса обнаружил у 3,6% - гонорею и у 1,8% - сифилис, трихомониаз и гонорею. Хламидийная инфекция диагностирована у 3,4-4,6% больных гонореей [Жодзишский И. А., 1967]; сочетание гонореи с уреаплазменной инфекцией в 40-80% случаев [Делекторский В. В. и др., 1983]. Смешанная инфекция изменяет клиническое течение гонореи, затрудняет ее диагностику, приводит к удлинению инкубационного периода [Зеликман М. А., 1970; Эорилэ Э. М. и др., 1976], постгонорейным процессам и рецидивам [Жосан А. Я., 1973; Антоньев А. А., Скуратович А. А., 1975; Туранова Е. Н. и др., 1976; Мавров И. И., 1978; Емелина Н. И., 1979], что требует многократных лабораторных исследований с провокациями и культуральной диагностикой.

По данным Э. Г. Логиновой (1976), при гонорейно-трихомонадной инфекции чаще возникают эрозии шейки матки, чем при гонорее, а также воспалительный процесс в верхних отделах гениталий.

Отличительной чертой гонореи у женщин является то, что в момент заражения инфицируется сразу или последовательно несколько органов, т. е. у 60-62,8% развивается многоочаговое поражение. Гонококки удается обнаружить только в отделяемом уретры у 8-14%, только в цервикальном канале - у 31,7-23,3%, только в отделяемом больших вестибулярных желез - у 0,1% и только в нижнем отрезке прямой кишки - у 0,3-5,2% больных [Частикова А. В., 1967; Яцуха М. В., 1974; Туранова Е. Н., 1975].

Гонорейное поражение уретры, шейки матки и прямой кишки чаще не вызывает заметных общих явлений, переход процесса за внутренний зев на тело матки и ее придатки обычно сопровождается более или менее значительными нарушениями общего состояния: болями внизу живота, повышением температуры, изменением гемограммы. Такое течение заболевания дало повод выделить гонорею нижнего отдела (уретрит, парауретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит, эндоцервицит, проктит) и гонорею верхнего отдела половых органов, или восходящую гонорею (эндометрит, метроэндометрит, аднексит, пельвиоперитонит). Инкубационный период колеблется от 3 до 5 дней, но в последнее время нередко равен 14-15 дням. Женщина часто не может указать дату инфицирования из-за бессимптомности процесса.

При обследовании женщин изучаются анамнестические данные; обращают внимание на развитие воспалительного процесса вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи, на появление выделений из гениталий, боли внизу живота после менструации, родов или аборта, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, появление ациклических кровотечений, бесплодие. Далее проводится общеклиническое обследование.

Обследование больной начинается с осмотра и пальпации брюшной стенки, определения симптома Щеткина-Блюмберга, осмотра покровов вульвы и слизистой оболочки преддверия (наличие эрозий). Определяют состояние паховых лимфатических узлов, их безболезненность.

При осмотре уретры отмечаются ее отечность, гиперемия губок, наличие парауретральных ходов. Инфильтрация уретры определяется при ее пальпации через влагалище по направлению к лобку. После массажа появляются выделения. Мазки берут после обтирания губок уретры стерильной ватой тупой ушной ложечкой, введенной на глубину 0,5-1 см. Отделяемое наносится тонким мазком параллельно на два предметных стекла в виде буквы "U".

Больные вестибулярные железы пальпируются указательным пальцем, введенным за гимен, а большой палец той же руки помещается над выводным протоком. Появившиеся выделения берут для анализа. Мазок делают в виде буквы "В" рядом с мазком из уретры. При осмотре обращают внимание на гиперемию устьев протока железы, его уплотнение, болезненность.

Влагалище осматривается в зеркалах. Отмечают гиперемию слизистой оболочки, наличие эрозий, их характер, цвет выделений. Для исследования на влагалищные трихомонады отделяемое из области заднего свода берут ложечкой, а для анализа на дрожжеподобные грибы рода Candida делают легкий соскоб со стенок влагалища. Затем осматривают шейку матки: ее форму, наличие эрозий, место их расположения, характер выделений. Обтерев шейку матки стерильным ватным шариком, длинным гинекологическим пинцетом, введенным в цервикальный канал на глубину 0,5-1 см, захватывают пристеночную слизь и наносят ее на те же стекла в виде буквы "С". При бимануальном исследовании определяют положение тела матки, ее размер, консистенцию, болезненность. Далее определяют величину, форму, консистенцию, болезненность придатков матки и наличие спаек. При пальпации параметрия отмечают наличие тяжей, инфильтратов, их расположение.

При обследовании области прямой кишки обращают внимание на отечность складок наружного сфинктера, гиперемию, характер отделяемого. Промывные воды берут катетером с двойным током. Из полученной жидкости со дна стакана пинцетом вылавливают комочки гноя и слизи, которые растирают между двумя предметными стеклами или наносят на стекла в виде буквы "R".

Ввиду трудности обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании выделений необходимо сделать посев, а затем провести различные провокации, которые основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в скрытых очагах. Применяются следующие виды провокаций. Химическая провокация - смазывание уретры на глубину 1-2 см и нижнего отрезка прямой кишки на глубину 4 см 1-2% раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине, а цервикального канала - на глубину 1-1,5 см 5% раствором нитрата серебра. Биологическая провокация - внутримышечно вводят гонококковую вакцину в дозе 500 млн. микробных тел (перед применением гоновакцину взбалтывают) или вводят одновременно гоновакцину с пирогеналом (200 МПД). Если до провокации гоновакцина применялась во время лечения, то назначают двойную терапевтическую дозу, но не более 2 млрд микробных тел; в стационаре можно вводить гоновакцину регионарно - в подслизистый слой шейки матки и уретры (всего 100 млн. микробных тел). Термическая провокация - проводят индуктотермию в течение 3 дней по 15-20 мин. Отделяемое берут для исследования ежедневно через 1 ч после прогревания. Физиологической провокацией служит менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки). Лучшие результаты наблюдаются после комбинированной провокации: химической, биологической и термической. Мазки берут через 24, 48 и 72 ч после провокаций. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.