Наши врачи

Наш ведущий специалист - Михаил Михайлович Венёвцев
подробнее »


Сифилис!
В кабинете клиники на м.Южная проводится профилактика от заражения венерическими инфекциями, которую можно провести не позднее 72 часов от случайного контакта. Профилактику сифилиса можно сделать до 14 дней после контакта. подробнее »

Формы гонорейной инфекции и классификация гонореи

В СССР принята "Статистическая классификация болезней, травм и причин смерти" (МКБ-9, Адаптация 1, М., 1984), которая обязательна для использования в лечебно-профилактических учреждениях страны. Гонорея в ней отнесена в рубрику 098:

098 Гонококковая инфекция

  • 098.0 Острое поражение нижних отделов мочеполового тракта
  • 098.1 Острое поражение верхних отделов мочеполового тракта
  • 098.2 Хроническое поражение нижних отделов мочеполового тракта
  • 098.3 Хроническое поражение верхних отделов мочеполового тракта
  • 098.4 Поражение глаза
  • 098.5 Поражение суставов
  • 098.6 Поражение глотки
  • 098.7 Поражение заднего прохода и прямой кишки
  • 098.8 Другие поражения (гонококкемия, гонококковый эндокардит, кератоз, менингит, перитонит)

В "Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом..." (форма № 089/у) есть только две основные формы гонореи: острая и хроническая. Условно к первой относятся случаи с давностью заболевания до 2 месяцев, а ко второй - свыше 2 месяцев. Следует заметить, что единственный морфологический критерий перехода острого процесса в хронический - образование в уретре глубоких очаговых инфильтратов и появление в них фиброзной ткани - не у всех больных возникает в одно и то же время и не всегда сопровождается заметным изменением клинической картины. У части больных заболевание с самого начала протекает с незначительными воспалительными изменениями, которые практически неотличимы от вялого течения хронической неосложненной гонореи. Такие торпидные формы гонорейного уретрита у мужчин описал еще М. Тер-Грикуров (1859). Однако в прошлом малосимптомное течение гонореи у мужчин встречалось очень редко. В послевоенные годы многие авторы обратили внимание на рост числа случаев вялотекущей с самого начала (торпидной) гонореи у мужчин, увеличение инкубации, уменьшение числа и тяжести осложнений. Гонорейный уретрит у мужчин иногда с самого начала имеет столь мало выраженные симптомы, что больные не замечают, "просматривают" болезнь. Что касается женщин, то у них малосимптомное начало гонореи имеется в большинстве случаев.

Термин "острая гонорея", следовательно, в настоящее время фактически утратил смысловую связь с клинической картиной заболевания, он отражает в основном только относительно небольшую (до 2 месяцев) продолжительность инфекции. По предложению И. М. Порудоминского (1952) в отечественной литературе гонорейный уретрит (и другие урогенитальные инфекции) с давностью заболевания до 2 месяцев называют свежим, выделяя по клинической картине случаи с острым, подострым, и торпидным (вялым, малосимптомным с самого начала) течением.

Причины этого патоморфоза гонореи, несомненно, лежат как в необычной реакции организма на внедрение гоноккокка, так и в изменении самого возбудителя. Все это отчетливо совпало с началом эры антибактириальной терапии. Гонококки с измененными биологическими и морфологическими признаками находили у лиц с торпидными формами гонореи И. Б. Вейнеров, М. С. Пекер (1950) и др. Например, Л. Д. Кунцевич и соавт. (1985) утверждают, что штаммы гонококков, вызывающих торпидную гонорею у женщин, отличаются по составу внутриклеточных белков от возбудителей, выделенных от больных с острым течением болезни.

Гонококки могут находиться в мочеполовых органах, прямой кишке и ротовой полости, не вызывая никакой воспалительной реакции, никаких субъективных расстройств у мужчин и женщин. Впервые эта концепция была выдвинута Carpenter, Westphal (1940), а затем подтверждена другими авторами [Рапопорт С. Г. и др., 1957; Кечкер В. И. и др., 1970; Мавров И. И. и др., 1980]. Так, Handsfield et al. (1974) считают, что асимптомная (латентная) инфекция имеется у 2,2% больных гонореей мужчин, John, Donald (1978) - у 17%, а Thompson (1981) - у 50% больных. Обычно асимптомная гонорея выявляется среди мужчин, имевших половые контакты с женщинами с манифестными проявлениями или при массовых обследованиях и среди женщин, бывших источниками заражения мужчин с острым уретритом.

Определение асимптомной (латентной) гонореи затрудняется отсутствием единой трактовки этого понятия. Некоторые авторы ставят этот диагноз лицам, у которых имеется скудный лейкоцитарный экссудат с гонококками в нем, не замечающим у себя никаких симптомов или просто игнорирующим их. В таких случаях фактически речь идет не об асимптомной, а о малосимптомной, субклинической воспалительной реакции на внедрение гонококка, т. е. лишь о субъективно асимптомной гонорее.

Истинная асимптомная (латентная) гонорея практически смыкается с гонококконосительством, когда возбудитель на поверхности слизистой оболочки не вызывает реакции сосудов, выхождения клеточных элементов и появления хотя бы малейшего экссудата. Такое асимптомное носительство в некоторых случаях может быть просто необычно затянувшейся по разным причинам инкубацией, после которой появятся признаки заболевания. Так, Nielsen и соавт. (1975) нашли, что продолжительность асимптомного периода у мужчин колеблется от 15 до 90 дней, а у мужчин, имевших половой контакт с больными женщинами, наблюдали асимптомный период продолжительностью от 3 до 154 дней. Haustein, Uehrlings (1976) связывают носительство с инфекцией авирулентными гонококками III и IV типов. Полагают, что риск развития асимптомной гонореи при заражении АГУ-ауксотипами гонококка в 4,2 раза превышает таковой при заражении другими штаммами (ВОЗ, Женева, 1980). По мнению И. И. Маврова (1981), асимптомная инфекция может быть также связана с длительной персистенцией гонококков в L-форме.

Гонорея как смешанная инфекция

Попадая в гениталии одновременно с другими возбудителями передающихся половым путем инфекций (хламидии, уреаплазмы, трихомонады и т. д.), гонококки совместно с ними могут обусловить смешанную инфекцию мочеполовых органов. Под этим термином мы понимаем заболевание, вызванное сочетанием двух или более инфекционных агентов, характеризующееся прежде всего сходством патогенеза и единством локализации патологического процесса. В других случаях гонококки вызывают обострение существовавшей до этого малосимптомной или латентной инфекции, обусловленной перечисленными и некоторыми другими возбудителями. Большинство этих возбудителей либо совсем не подавляется противогонококковыми препаратами (трихомонады, грибы кандида, вирус герпеса II типа), либо малочувствительны к ним (хламидии, уреаплазмы). В связи с этим после исчезновения гонококков воспалительный процесс в мочеполовых органах иногда может поддерживаться другими патогенными микроорганизмами.

Смешанная инфекция отражается как на клинике и течении гонореи, так и на результатах терапии. Например, инфекция гонококками и трихомонадами приводит к удлинению инкубации, более частым осложнениям. Заметно затрудняется диагностика гонореи, а у некоторых больных гонококки обнаруживаются только после устранения трихомонад. Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку среди больных трихомониазом есть потенциальные источники гонорейной инфекции. Наконец, смешанная инфекция гонококками и трихомонадами ухудшает результаты лечения гонореи. По-видимому, это связано с фагоцитозом трихомонадами гонококков. В фагосомах трихомонад гонококки персистируют, становясь малодоступными для противогонорейных препаратов [Овчинников Н. М. и др., 1975; Яшкова Г. Н, 1977].

Важнейшее значение имеет смешанная инфекция гонококками и хламидиями, которая наблюдается у 15-30% и более больных гонореей мужчин и женщин [Шаткин А. А., Мавров И. И., 1983; Oriel, Ridgway, 1982]. После гибели гонококков хламидии служат наиболее частой причиной постгонорейных заболеваний и, возможно, в том числе случаев болезни Рейтера. Среди больных болезнью Рейтера гонорейный уретрит предшествовал развитию суставного процесса в 20-25% случаев [Ильин И. И., 1983; Шубин С. В., 1984].

В последние годы особый интерес как возбудители передающихся половым путем инфекций гениталий вызывают уреаплазмы (Ureaplasma urealwticim), которые зачастую обнаруживаются в ассоциации с гонококками [Bowie W. R. et al., 1978; ВОЗ, Женева, 1984]. При смешанной инфекции гонококками и уреаплазмами усиливаются патогенные свойства возбудителей, а возникающие мощные микрокапсулярные субстанции мешают воздействию лекарственных препаратов на эти микроорганизмы [Осмоналиев М. К., 1983].

К инфекции гонококками мочеполовых органов могут присоединяться гноеродные бактерии (патогенные стафилококки и стрептококки), что бывает значительно чаще у женщин. Это приводит к более острому течению воспаления и обильным выделениям у женщин [Туранова Е. Н., 1975]. Смешанная инфекция гонококками и гноеродными бактериями при вульвовагинитах у девочек способствует более затяжному процессу, затрудняет диагностику и терапию. У больных гонореей девочек Н. А. Антоньева (1983) с помощью электронной микроскопии показала возможность резервирования гноеродных кокков в фагосомах лимфоцитов как в очагах поражения, так и в периферической крови, что может быть причиной постгонорейных осложнений.