Наши врачи

Наш ведущий специалист - Михаил Михайлович Венёвцев
подробнее »


Сифилис!
В кабинете клиники на м.Южная проводится профилактика от заражения венерическими инфекциями, которую можно провести не позднее 72 часов от случайного контакта. Профилактику сифилиса можно сделать до 14 дней после контакта. подробнее »

Экстрагенитальная гонорея

Гонорея прямой кишки (гонорейный проктит). Впервые гонорея прямой кишки была описана Hecker в 1801 г., а в 1884 г. Бумом. Сообщения отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об учащении заболеваемости в последние десятилетия гонореей прямой кишки, особенно у женщин и девочек [Карышева К. А., 1950; Целищева А. Д., 1952; Яцуха М. В., 1973; Туранова Е. Н., 1983; Scholter, .1972; Chapel et al., 1977], гонорейный проктит может быть и у мужчин. После введения в терапию антибиотиков частота поражения прямой кишки в отличие от других осложнений гонореи не снизилась. Гонорейный проктит у женщин и девочек сочетается с поражением мочеполовых органов и развивается чаще вторично в результате затекания гноя из половых путей при дефекации или при ректальных половых контактах [Шильдебаева А. Н., 1981]. Гонорейный проктит встречается у 7% больных гонореей мужчин-гетеросексуалистов, у 12,5% больных женщин и у 25% гомосексуалистов (ВОЗ, 1980). По данным других авторов, гонорейные проктиты наблюдаются у 30 - 63% женщин, больных этой инфекцией, у 23-28% больных гонореей беременных, у 50% больных девочек и у 45-55% мужчин-гомосексуалистов [Яцуха М. В., 1972; Овсянникова Р. Д., 1975; Кунцевич Л. Д. и др., 1975; Туранова Е. Н., 1983; Мастбаум М. Д. и др., 1984; Klain, Fischer et al., 1977; Felman, Nikitas, 1980]. Значительно реже ректальная гонорея диагностируется изолированно, без поражения мочеполовых органов (2,8-5%). Кроме того, М. Д. Мастбаум (1985) установил возможность существования влагалищных трихомонад в прямой кишке у женщин со смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией урогенитального тракта и гонорейным поражением прямой кишки, в прямой кишке найдены микроорганизмы, продуцирующие бета-лактамазу.

Достоверность диагностики во многом зависит от методики взятия и исследования отделяемого. Можно брать для исследования гнойные комочки из промывной жидкости. Этот способ применим в поликлинике: в прямую кишку вводят катетер с двойным током или стеклянный наконечник на глубину 3-4 см и медленно впускают из кружки Эсмарха (или резиновой грушей) 50-80 мл теплой воды. Затем жидкость, содержащую продукты воспаления, гной и слизь, собирают в прокипяченный стакан. Из промывной жидкости вылавливают комочки гноя и слизи и делают из них мазки и посев. Можно взять соскоб ложкой Фолькмана, но положительных ответов будет меньше. Гонококки чаще обнаруживаются при взятии материала через ректоскоп (марки РВ-1, модель 323); одновременно при ректоскопии осматривают слизистую оболочку кишки.

М. В. Яцуха (1973) считает наилучшим метод посева на среды с антибиотиками (полимиксин М и ристомицин сульфат). Так, методом бактериоскопии гонорея прямой кишки установлена у 10,8%, культуральным (на асцит-агаре) - у 7,2%, на асцит-агаре с антибиотиками - у 44,9% больных гокореей. М. Д. Мастбаум (1985) применял посевы на среду с полимиксином М и линкомицином сульфатом. Так, при параллельном посеве из прямой кишки у 111 женщин на безасцитную среду с антибиотиками положительный результат получен у всех больных, а на среде без антибиотиков - лишь у 17,12% больных.

Следует помнить о необходимости выделения чистой культуры гонококка из смешанной, где могут быть другие нейсерии, и идентифицировать ее с учетом морфологических и ферментных свойств [Беднова В. Н., Зиннурова Р. С., 1982; Young, Bain, 1983].

Исследование отделяемого прямой кишки должно быть составной частью стандартных анализов при диагностике гонореи. Гонорейный процесс поражает чаще нижний отдел прямой кишки, на 3-7 см над наружным сфинктером М. Д. Мастбаум (1985) обнаружил в ампуле кишки гонококки, хотя там обильная микрофлора и щелочная среда неблагоприятна для роста гонококка.

Жалобы у 30-40% больных отсутствуют. Остальные отмечают зуд, жжение в заднем проходе, иногда гнойные выделения на каловых массах, при трещинах сфинктера - болезненность во время дефекации. В острой стадии перианальные складки гиперемированы, отечны, между ними имеются трещины с гнойным налетом. При хроническом проктите часто разрастаются остроконечные кондиломы (необходимо дифференцировать с трихомонозом). При осмотре ректальным зеркалом (хорошо осветить слизистую оболочку прямой кишки лампочкой от уретроскопа) обнаруживаются очаговая гиперемия, отечность слизистой оболочки, иногда видны эрозии с гнойным налетом (отделяемое эрозий и язв необходимо исследовать на бледную трепонему и на стрептобациллы Дюкрея-Унны-Петерсена). Аноректальную гонорею нужно дифференцировать с язвенным колитом, амебиазом, ингвинальной гранулемой, шанкроидом, венерической лимфогранулемой, хламидийным проктитом, гиардиазом, проктитом от лекартсв [Felman, Nikitas, 1980]. При длительном процессе могут появиться полипозные разрастания. Может развиться параректальный абсцесс, который прорывается наружу, во влагалище или мочевой пузырь с последующим образованием свища.

Гонорея мочевых путей чаще ограничивается областью внутреннего сфинктера и мочепузырного треугольника, почти никогда не поражается тело мочевого пузыря. Значительно чаще при гонорее наблюдаются циститы, вызываемые стрептококками, кишечной палочкой или другой флорой.

Жалобы больных те же, что и при цистите любой этиологии: частые позывы, боли при мочеиспускании и примесь гноя в моче. Реакция мочи остается кислой, так как гонококк и кишечная палочка в отличие от других микробов не обладают способностью разлагать мочевину на аммиак и угольную кислоту. Общее состояние больных мало страдает, температура тела обычно не повышается. Цитоскопическая картина гонорейного цистита такая же, как при цистите любой этиологии.

Лечение: при остром цистите постельный режим, молочно-растительная диета, обильное питье, грелка на низ живота, свечи с белладонной 2-3 раза в день, антибиотики. Внутрь назначают настой травы медвежье ушко 10,0:200,0 по 1 столовой ложке через 3 ч. При примеси крови в моче показан холод на область мочевого пузыря, внутрь дают 10% раствор хлорида кальция.

При хроническом цистите после антибиотикотерапии делают инсталляции в мочевой пузырь 3% раствора протаргола или 10 мл 2-3% раствора колларгола через день. Затем переходят на инсталляции 0,5% раствора нитрата серебра по 15-20 мл.

Гонорейное заболевание почечных лоханок и паренхимы почек встречается крайне редко. Появляются лихорадка, боли в почечной области и альбуминурия. Температура тела может подняться до 40°C с потрясающим ознобом. При переходе инфекции на почечную паренхиму лихорадка становится непрерывной, сопровождаясь ознобами и резким нарушением общего состояния, пульс учащен, появляются тошнота и рвота, положительный симптом Пастернацкого. Количество мочи в начале заболевания резко уменьшается. В хронической стадии мочи становится много. При микроскопическом исследовании в ней находят лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки, гонококки и иногда кишечные палочки и стафилококки.

Лечение: постельный режим, молочно-растительная диета, введение антибиотиков, гексаметилентетрамин по 0,5 г 3 раза в день.

Орофарингеальная гонорея в виде отдельных случаев была описана еще в XIX веке, но ее систематическое изучение началось с 1970 г. [Кривошеев Б. Н. и др., 1979; Jensen, 1973; Parlser, 1972; Warsaas et al., 1978; Klonsia, Tanowitz, 1979, и др.]. В последние годы, по данным ВОЗ (1980), инфекция полости рта и глотки встречается приблизительно у 7% больных гонореей гетеросексуальных мужчин, у 12,5% больных женщин и у 25% больных гомосексуалистов как следствие орогенитальных контактов. Pariser (1972) диагностировал от 4 до 40% фарингитов гонорейной этиологии у гомо- и гетеросексуалистов, основную массу больных составляли женщины. Г. С. Капцева (1979, 1981) в результате клинико-лабораторного обследования 200 женщин, больных гонореей урогенитального тракта, у 2,5% выделила гонококки со слизистой оболочки миндалин и глотки. По данным Willmatt (1974), в Дании гонококковые фарингиты диагностировались у 6,3-9% больных гонореей, в Норвенгии - у 5-11%, в США - у 4,7-6%, причем у женщин гонорея этой локализации наблюдается чаще, чем у мужчин. Mayer-Rohn (1973) не наблюдал ни одного случая гонорейного тонзиллита и предполагает, что со слизистой оболочки миндалин у этих пациентов высевают псевдогонококки (морфологически и культурально не отличающиеся от гонококков), находимые у 50% здоровых людей. From и Velen (1974) сообщают, что в Великобритании для диагностики гонореи миндалин предложена аспирационная методика (стеклянная ложечка с присоединенным насосом), при обследовании 130 больных гонореей этим методом у 15 (12%) авторы обнаружили гонорею миндалин, у 2 больных поражение миндалин было единственным проявлением гонореи. Кроме того, выявлено 13 больных гонореей миндалин среди 311 больных гонореей, которых не обследовали аспирационной методикой. Г. С. Капцева (1981) рекомендует для выделения гонококков со слизистой оболочки миндалин и глотки посев на безасцитную питательную среду с антибиотиками: полимиксином М сульфатом (12,4 ЕД/мл), ристомицином сульфатом (6,2 ЕД/мл), оротовой кислотой (1 мкг/мл) - с последующим получением чистых культур гонококков и их идентификацией на желточной среде ферментации - ЦКВИ.

Клиническая картина: по данным Feimn, Nikitas (1980), фарингеальная гонорея протекает у 70-80% больных асимптомно, иногда в виде фарингита, обычно не имеющего специфических черт, иногда сопровождается значительной гипертрофией миндалин и увеличением лимфатических узлов.

Жалобы ограничиваются болью и першением в горле.

Гонорейный стоматит у новорожденных может развиться при инфицировании от больной матери во время прохождения по родовым путям. По данным И. Г. Луковского, вскоре после рождения ребенка стоматит проявляется довольно сильным очаговым покраснением слизистой оболочки, в эпителиальном слое возникает желтоватое окрашивание. Затем появляются кровоточащие экскориации с гнойным отделяемым. Типичной локализацией считают мягкое небо, небный шов, боковые поверхности небного свода, спинку языка. Остается свободным ободок по периферии уздечки языка.

У взрослых гонорейный стоматит (после орально-генитальных контактов, но иногда и без таковых) проявляется резкой отечностью слизистой оболочки рта, гиперемией и болезненностью. Чаще поражается слизистая оболочка губ, десен, нижней поверхности языка и дна полости рта. Местами видны серые налеты, выделяющие зловонный экссудат; слизистая оболочка под ним эрозивна.

Гонорея глаз. У новорожденных гонококки попадают в глаза во время прохождения через родовые пути матери, больной гонореей. Описаны случаи внутриутробного заражения ребенка. Взрослые при несоблюдении правил гигиены инфицируются руками, загрязненными гонорейными выделениями.

Инкубационный период длится 3-4 дня. Появляются сильный отек век, светобоязнь, гноетечение. Конъюнктива резко гиперемирована, шероховата, легко кровоточит. Тяжелым осложнением является заболевание роговой оболочки, после ее распада образуется гнойная язва, иногда наблюдается прободение.

Лечение: антибиотикотерапия. Закапывание в глаза 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида) каждые 2 ч.

Профилактика: всем детям после рождения глаза протирают стерильной ватой и в каждый глаз закапывают свежеприготовленный 30% раствор сульфацил-натрия. Через 2 ч, сразу после того как ребенка переводят в детскую палату, в глаза опять закапывают свежий (однодневного приготовления) 30% раствор сульфацил-натрия.